.....................................................                         Bytów, dnia ................................ (Wnioskodawca – Inwestor – pieczątka)

 

.......................................................                      ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH

                 Adres, nr telefonu                                                 77-100 BYTÓW

                                                                                                ul. Leśna 1

...............................................................                      tel/ fax (0 59) 822 25 29

                                                                                    e-mail: zdpbytow@pro.onet.pl

                                                                                  http:// bip.zdpbytow.pomorskie.pl

 

                                                                                

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego i umieszczenie urządzenia

 

na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr .............. nazwa ...................................

...................................................m. ......................lokalizacja ..................................

1. Rodzaj robót: ........................................................................................................

2. Nr uzgodnienia .................................................. z dnia  .........................................

3. Nr pozwolenia na budowę/ zgłoszenia  ......................................................................

z dnia ..............................

4. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

Element pasa

Długość

Szerokość

m2

Ilość dni

Rodzaj nawierzchni

Jezdnia – do 50%   szerokości

 

 

 

 

 

Jezdnia – powyżej 50%   całkowitego zajęcia

 

 

 

 

 

Chodnik, place, zatoki   postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi piesze

 

 

 

 

 

Pozostałe elementy pasa   drogowego

 

 

 

 

 

5. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

Powierzchnia rzutu poziomego pasa drogowego zajętego przez urządzenia obce nie związane z funkcjonowaniem drogi       

 

 

Nazwa elementu

Długość

Średnica

m2

Ilość dni   w danym roku

W jezdni i zatokach autobusowych

 

 

 

 

 

W chodnikach, ścieżkach, parkingach

 

 

 

 

 

W pozostałych elementach pasa drogowego na terenie   zabudowanym

 

 

 

 

 

W pozostałych elementach pasa drogowego na terenie   nie zabudowanym

 

 

 

 

 

Na drogowym obiekcie inżynierskim

 

 

 

 

 

6.   Właściciel urządzenia ( płatnik opłat rocznych) : .....................................................

adres ........................................................................................................................

tel. .................................

7.  Wykonawcą będzie:  .....................................................................................................................

adres .........................................................................................................................

tel. ...........................................

8.   Kierownikiem robót ( odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku)

będzie ................................................................... zam. m. ...................................

ul. ...................................... kod  .......................

tel. służbowy ...........................................Nr dowodu osobistego ..................................

wydany przez .............................................................

9.   Inspektorem Nadzoru będzie:  ...............................................................................

zam. m. .............................................. ul. ...............................................................

kod. ................. tel. służbowy ...................

10. Okres zajęcie pasa drogowego planuje się:

od dnia ....................................................  do dnia ............................  tj.

dni ....................................

 

       Za dzień końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.

 

 

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam  własnoręcznym podpisem:

 

 

..................................................................................................................

( podpis, pieczątka wnioskodawcy)

 

Do wniosku załącza się :

1. Plan sytuacyjny z domiarami i zakreślonym kolorem czerwonym obrysem zajętej powierzchni  pasa drogowego oraz wyliczeniem zajętych powierzchni pasa drogowego.

2. Harmonogram robót – w przypadku prowadzenia robót etapami.

3. Projekt organizacji ruchu zaopiniowany i zatwierdzony w Starostwie Powiatowym w Bytowie

4. Pełnomocnictwo do wystąpienia w imieniu Inwestora w przypadku, gdy nie jest Wnioskodawcą

5. Inne  ..................................................................................................................

 

Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową , a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót. Teren zajęty obejmuje cały plac budowy tj. miejsce wykopu, odkładu, urobku, składowania materiałów, powierzchnię zajętą przez sprzęt, barakowozy, jak również drogi  objazdowe i dojazdowe (za wyjątkiem objazdu po istniejącej sieci dróg).

 

I. Za zajęcie 1m2 powierzchni jezdni pasa drogowego dróg powiatowych  ustala się następujące stawki opłat za każdy

    dzień zajęcia:

    1)  przy zajęciu jezdni do 50% szerokości  - 6,00 zł

    2)  przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni   - 9,00 zł

    3) stawki określone w pkt. 1 stosuje się także do chodników, placów, zatok postojowych  i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszych,

   4) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 ustala się stawkę opłat za  każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa  drogowego w wysokości     - 4,00 zł.

   5) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 zajętych przez ogródki gastronomiczne, handlowe i  usługowe, przez stragany niebędące obiektami budowlanymi,  w inny sposób, na cele związane z gastronomią, handlem i usługami ustala się stawkę opłat za  każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości     - 2,00 zł.

 

II. Za zajęcie pasa drogowego  ustala się następujące roczne stawki opłat za 1m2 powierzchni pasa drogowego drogi powiatowej zajętego przez rzut  poziomy umieszczanego urządzenia:

1)   w jezdni i zatokach autobusowych  -  100,00 zł

2)  w chodnikach, ścieżkach, parkingach  -  80,00 zł

3)  w pozostałych elementach pasa drogowego w obszarze zabudowanym  -  60,00 zł

4)  w pozostałych elementach pasa drogowego poza obszarem zabudowanym -  30,00 zł

5)   na drogowym obiekcie inżynierskim  -  200,00 zł

III. Roczne stawki opłat w wysokości określonej w ust. 1 obejmują pełny rok kalendarzowy umieszczenia urządzenia   w pasie drogowym.

IV.  Za niepełny rok kalendarzowy wysokość rocznych stawek opłat obliczana jest proporcjonalnie do liczby dni umieszczenia urządzenia  w pasie drogowym.

V.  Zajęcie pasa drogowego o powierzchni mniejszej niż 1 m2 lub powierzchni pasa drogowego zajętej przez rzut poziomy  obiektu budowlanego lub urządzenia mniejszej niż 1 m2 jest traktowane jak zajęcie 1 m2 pasa drogowego.