.....................................................                      Bytów, dnia ................................ (Wnioskodawca – Inwestor – pieczątka)

 

...............................................................              ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH

                 Adres, nr telefonu                                                  77-100 BYTÓW

                                                                                                  ul. LEŚNA 1

...............................................................                       tel/ fax (0 59) 822 25 29

                                                                                 e-mail: zdpbytow@pro.onet.pl

                                                                              http:// bip.zdpbytow.pomorskie.pl

 

 

WNIOSEK

w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie robót

 

o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr ..............................

nazwa ......................................................................................................................

m. ...................................lokalizacja .......................................................................

1. Rodzaj robót: .......................................................................................................

2. Nr uzgodnienia ........................................... z dnia  ...............................................

3. Nr pozwolenia na budowę/ zgłoszenia  ................................... z dnia ........................

4. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:

Element pasa

Długość

Szerokość

m2

Ilość dni

Rodzaj nawierzchni

Jezdnia – do 50%   szerokości

 

 

 

 

 

Jezdnia – powyżej 50%   całkowitego zajęcia

 

 

 

 

 

Chodnik, place, zatoki   postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi piesze

 

 

 

 

 

Pozostałe elementy pasa   drogowego

 

 

 

 

 

5.  Zajmujący pas drogowy –Właściciel urządzenia: ….....................................................

adres ................................................................................................ tel. ...............

6.  Wykonawcą będzie:  .............................................................................................

adres ................................................................................................ tel. ................

7.   Kierownikiem robót ( odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku)

będzie ........................................................... zam. m. .............................................

ul. ...................................... kod  ....................... tel. służbowy ..................................

Nr dowodu osobistego ................................... wydany przez ........................................

8. Okres zajęcie pasa drogowego planuje się:

od dnia ....................................................  do dnia ............................  tj.

dni ....................................

       Za dzień końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.

 

Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam  własnoręcznym podpisem:

 

 

 

..................................................................................................................

( podpis, pieczątka wnioskodawcy)

 

 

Do wniosku załącza się :

1. Plan sytuacyjny

2. Inne ...................................................................................................................

 

Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową , a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.

I. Za zajęcie 1m2 powierzchni jezdni pasa drogowego dróg powiatowych  ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień zajęcia:

    1)  przy zajęciu jezdni do 50% szerokości    - 6,00 zł

    2)  przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni   - 9,00 zł

    3) stawki określone w pkt. 1 stosuje się także do chodników, placów, zatok postojowych  i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszych,

   4) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 ustala się stawkę opłat za  każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości   - 4,00 zł.

   5) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 zajętych przez ogródki gastronomiczne, handlowe i usługowe, przez stragany niebędące obiektami budowlanymi,  w inny sposób, na cele związane z gastronomią, handlem i usługami ustala się stawkę opłat za  każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości           - 2,00 zł.

 

II.  Za każdy dzień zajęcia pasa drogowego ustala się następujące stawki opłat za 1m2 powierzchni:

1)    pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego :

-   w terenie zabudowanym   - 0,60 zł,

-   poza terenem zabudowanym   - 0,50 zł,

2)    pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy innych obiektów   - 0,05 zł,

3)    pasa drogowego zajętego na wydzielone miejsca parkingowe (koperty) - 0,50zł/1m2/dobę.

III.  Natomiast za każdy dzień umieszczenia w pasie drogowym reklamy ustala się stawkę opłaty w wysokości:

1)       za  1 m2 powierzchni reklamy  - 1,00  zł,

2)       za każdy następny (nawet niepełny)  -  dodatkowo  - 1,00  zł.

IV. Na cele inne   niż określone w pkt. II ustala się stawkę opłaty za każdy dzień zajęcia 1m2 pasa drogowego wysokości   - 0,01zł