..................................................... Bytów, dnia ................................ (Wnioskodawca – Inwestor – pieczątka)
............................................................... ZARZĄD DRÓG POWIATOWYCH
Adres, nr telefonu 77-100 BYTÓW
ul. LEŚNA 1
............................................................... tel/ fax (0 59) 822 25 29
e-mail: zdpbytow@pro.onet.pl
http:// bip.zdpbytow.pomorskie.pl
WNIOSEK
w sprawie wydania zezwolenia na prowadzenie robót
o wydanie zezwolenia na zajęcie pasa drogowego drogi powiatowej nr ..............................
nazwa ......................................................................................................................
m. ...................................lokalizacja .......................................................................
1. Rodzaj robót: .......................................................................................................
2. Nr uzgodnienia ........................................... z dnia ...............................................
3. Nr pozwolenia na budowę/ zgłoszenia ................................... z dnia ........................
4. Wymiary i rodzaj zajętych elementów pasa drogowego na czas wykonywania robót:
Element pasa |
Długość |
Szerokość |
m2 |
Ilość dni |
Rodzaj nawierzchni |
Jezdnia – do 50% szerokości |
|
|
|
|
|
Jezdnia – powyżej 50% całkowitego zajęcia |
|
|
|
|
|
Chodnik, place, zatoki postojowe i autobusowe, ścieżki rowerowe i ciągi piesze |
|
|
|
|
|
Pozostałe elementy pasa drogowego |
|
|
|
|
|
5. Zajmujący pas drogowy –Właściciel urządzenia: ….....................................................
adres ................................................................................................ tel. ...............
6. Wykonawcą będzie: .............................................................................................
adres ................................................................................................ tel. ................
7. Kierownikiem robót ( odpowiedzialnym za wykonanie robót zgodnie z projektem, zezwoleniem zarządu drogi i za bezpieczeństwo ruchu oraz utrzymanie porządku)
będzie ........................................................... zam. m. .............................................
ul. ...................................... kod ....................... tel. służbowy ..................................
Nr dowodu osobistego ................................... wydany przez ........................................
8. Okres zajęcie pasa drogowego planuje się:
od dnia .................................................... do dnia ............................ tj.
dni ....................................
Za dzień końcowy zajęcia uważa się dzień przywrócenia terenu do stanu pierwotnego i przekazanie go protokołem odbioru do tutejszego Zarządu.
Prawidłowość danych na wniosku potwierdzam własnoręcznym podpisem:
..................................................................................................................
( podpis, pieczątka wnioskodawcy)
Do wniosku załącza się :
1. Plan sytuacyjny
2. Inne ...................................................................................................................
Wykonawca stwierdza, że posiada pełny asortyment materiałów oraz odpowiedni sprzęt i moc przerobową , a także rozeznanie uzbrojenia terenu do prowadzenia bez przerwy powyższych robót.
I. Za zajęcie 1m2 powierzchni jezdni pasa drogowego dróg powiatowych ustala się następujące stawki opłat za każdy dzień zajęcia:
1) przy zajęciu jezdni do 50% szerokości - 6,00 zł
2) przy zajęciu jezdni powyżej 50% do całkowitego zajęcia jezdni - 9,00 zł
3) stawki określone w pkt. 1 stosuje się także do chodników, placów, zatok postojowych i autobusowych, ścieżek rowerowych i ciągów pieszych,
4) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 ustala się stawkę opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości - 4,00 zł.
5) do elementów pasa drogowego nie wymienionych w ust. 1 i 2 zajętych przez ogródki gastronomiczne, handlowe i usługowe, przez stragany niebędące obiektami budowlanymi, w inny sposób, na cele związane z gastronomią, handlem i usługami ustala się stawkę opłat za każdy dzień zajęcia 1 m2 pasa drogowego w wysokości - 2,00 zł.
II. Za każdy dzień zajęcia pasa drogowego ustala się następujące stawki opłat za 1m2 powierzchni:
1) pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy obiektu handlowego lub usługowego :
- w terenie zabudowanym - 0,60 zł,
- poza terenem zabudowanym - 0,50 zł,
2) pasa drogowego zajętego przez rzut poziomy innych obiektów - 0,05 zł,
3) pasa drogowego zajętego na wydzielone miejsca parkingowe (koperty) - 0,50zł/1m2/dobę.
III. Natomiast za każdy dzień umieszczenia w pasie drogowym reklamy ustala się stawkę opłaty w wysokości:
1) za 1 m2 powierzchni reklamy - 1,00 zł,
2) za każdy następny (nawet niepełny) - dodatkowo - 1,00 zł.
IV. Na cele inne niż określone w pkt. II ustala się stawkę opłaty za każdy dzień zajęcia 1m2 pasa drogowego wysokości - 0,01zł